Março Lilás: Conscientização sobre o câncer de colo de útero

Como a vacinação contra HPV irá interferir no rastreamento do câncer cervical

*André Murad é oncologista, diretor executivo da Personal Oncologia de Precisão e Personalizada e Oncogeneticista no Centro de Câncer Brasília / Cettro. É também pós-doutor em genética, professor da UFMG, pesquisador, diretor científico no Grupo Brasileiro de Oncologia de Precisão: GBOP. Exerce a especialidade há 30 anos e é um estudioso do câncer, de suas causas (carcinogênese), dos fatores genéticos ligados à sua incidência e das medidas para preveni-lo e diagnosticá-lo precocemente.

Algumas instituições denominam o mês atual como Março Lilás - para conscientização sobre o câncer de colo de útero, também chamado cervical. É uma oportunidade ideal para falarmos sobre as novas tendências a respeito desse tema: a American Cancer Society - Sociedade Americana do Câncer atualizou e simplificou as recomendações para rastreamento da doença, nos EUA, devido ao cenário de acesso à vacinação contra HPV e de menor incidência do tumor.

A diretriz, publicada por Fontham et al. Em CA: A Cancer Journal for Clinicians, recomenda que indivíduos com colo de útero iniciem a triagem do câncer de colo uterino aos 25 anos de idade e que o teste primário de papilomavírus humano (HPV), ou seja, teste de HPV sem o teste Papanicolaou [Pap], a cada cinco anos, seja o método preferido até os 65 anos.

A diretriz também estabelece que o uso do teste de HPV em combinação com um teste de Papanicolaou (chamado de "co-teste"), a cada cinco anos, ou testes de Papanicolaou, a cada três anos, são opções aceitáveis, ​​por enquanto, pois nem todos os laboratórios passaram para o teste primário de HPV. Essas recomendações simplificadas podem melhorar a conformidade e reduzir possíveis danos induzidos pelo tratamento, conforme discutiremos mais adiante.

Papel do HPV no câncer do colo do útero

O HPV é a causa de quase todos os cânceres cervicais. As evidências mostram que o teste do HPV é mais preciso que o exame de Papanicolaou e pode ser feito com menos frequência. Além disso, um teste de HPV a cada cinco anos é mais eficaz do que um exame de Papanicolaou a cada três anos – e mesmo a cada ano, conforme recomendado nas décadas de 1980 e 1990 – para a redução do risco de câncer do colo do útero.

Por sua vez, um teste de HPV negativo está associado a um risco muito baixo de câncer do colo do útero. Somado a isso, depois de quase 15 anos de uso da vacina para o HPV nos EUA, mais mulheres em idade de triagem estão protegidas contra os cânceres do colo do útero.

Que idade para começar a triagem?

Enquanto a nova diretriz indica o rastreamento a partir dos 25, a orientação anterior da American Cancer Society, lançada em 2012, recomendava a triagem a partir dos 21 anos. Contudo, agora há um novo cenário: a redução das taxas de alterações cervicais pré-cancerosas, nessa faixa etária, ocasionada pela vacinação contra HPV, e a constatação de que a incidência de câncer do colo do útero é baixa nessa faixa etária naquele país.

Para se ter uma ideia, os dados do registro do câncer de 2011 a 2015 indicam uma estimativa de 108 casos de câncer do colo do útero invasivo em mulheres de 20 a 24 anos nos EUA a cada ano. Por outro lado, foi constatado que existem possíveis efeitos danosos relacionados ao tratamento de células pré-cancerosas, identificadas pelo rastreamento, incluindo parto prematuro, não sendo demonstrado, contudo, que o rastreamento reduz a taxa de câncer em mulheres nessa faixa etária. Além disso, a maioria das infecções por HPV em mulheres nessa faixa etária é indetectável em 1 a 2 anos. Esses fatores levaram a American Cancer Society a mudar a idade recomendada para iniciar o rastreamento do câncer de colo do útero para 25 anos.

Recomendações de diretrizes

Conforme as novas orientações do órgão, indivíduos com colo uterino devem iniciar o rastreamento do câncer cervical aos 25 anos de idade e serem também submetidos ao teste primário de HPV a cada cinco anos, até os 65 anos (preferencial). Se o teste primário de HPV não estiver disponível, indivíduos com idades entre 25 e 65 anos devem ser rastreados com teste de HPV em combinação com citologia ou co-teste, a cada cinco anos ou apenas com citologia a cada três anos (aceitável). A American Cancer Society classifica isso como uma forte recomendação.

Somente os testes de citologia estão incluídos como opções aceitáveis ​​para a triagem do câncer do colo do útero, pois o acesso ao teste de HPV, que foi aprovado pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA - FDA, para triagem primária pode ser limitado em algumas configurações. O uso de co-teste ou citologia sozinha para o rastreamento do câncer do colo do útero não será incluído nas diretrizes futuras.

A American Cancer Society recomenda que indivíduos com colo de útero com mais de 65 anos, que não tenham histórico de neoplasia intraepitelial cervical grau 2+ nos últimos 25 anos e que tenham documentado triagem prévia negativa adequada nos 10 anos anteriores à idade de 65 anos, devem interromper a triagem do câncer do colo do útero em qualquer modalidade. A American Cancer Society classifica isso como uma recomendação qualificada.

Atualmente, o rastreamento prévio negativo adequado é definido como dois testes primários negativos consecutivos do HPV, dois co-testes negativos ou três testes citológicos negativos nos últimos 10 anos, com o teste mais recente ocorrendo nos últimos cinco anos. Esses critérios não se aplicam a pessoas que estão atualmente sob vigilância para resultados de triagem anormais.

Se a documentação suficiente da triagem prévia que atende aos critérios de interrupção da triagem não estiver disponível, indivíduos com colo de útero com mais de 65 anos, sem condições que limitem a expectativa de vida, devem ser examinados até que os critérios sejam atendidos. Por outro lado, o rastreamento do câncer do colo do útero pode ser descontinuado em indivíduos de qualquer idade com expectativa de vida limitada.

Apesar dessas orientações serem para os Estados Unidos, algumas delas chama a atenção para a realidade brasileira. O Ministério da Saúde iniciou, em 2014, a implementação da vacinação gratuita contra o HPV em meninas de 9 a 13 anos de idade, com a vacina quadrivalente. Essa faixa etária foi escolhida por ser a que apresenta maior benefício pela grande produção de anticorpos e por ter sido menos exposta ao vírus por meio de relações sexuais. Atualmente é oferecida pelo SUS para meninos e meninas dos 9 aos 14 anos, e para indivíduos entre 9 e 26 anos vivendo com HIV ou AIDS, pacientes que receberam transplante de órgãos, de medula óssea e pessoas em tratamento contra o câncer. A vacina está disponível também no sistema privado para pessoas acima dessas faixas etárias e grupos, mas com possibilidade de menor eficácia.

Em relação ao rastreamento, atualmente, no Brasil, o exame de Papanicolaou, oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos e que já tiveram atividade sexual, é a principal forma de rastreamento. Acredito que, em alguns anos, observaremos também aqui a redução nas taxas de registro do câncer cervical devido a vacinação que vem sendo realizada.

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Foto: Divulgação Personal Oncologia